検証機貸し出しサービスのお申し込み

Rental Service

大電メディアコンバータ製品をご安心してお使いいただけるよう、検証機無償貸出サービスを実施しております。
以下の項目に必要事項をご記入の上、お申し込みをお願いいたします。
なおご希望納期にそえない場合などは、弊社営業窓口から調整のご連絡をさせていただきます。

お申込者情報

会社名必須
所属・役職
お名前必須

電話番号必須
メールアドレス必須
Japan
拠点住所必須

機器送付先情報

送付先情報必須
会社名必須
所属・役職
受領者必須

電話番号必須
Japan
拠点住所必須

貸出日・製品情報

ご希望貸出日必須

返却予定日必須

※貸出期間は原則1ヶ月です。

貸出希望製品必須

※型式は末尾(WS3E、WL5Eなど)までご記入願います。

製品①

型式

数量

製品②

型式

数量

製品③

型式

数量

製品④

型式

数量

製品⑤

型式

数量

製品⑥

型式

数量

製品⑦

型式

数量

製品⑧

型式

数量

その他

その他ご要望等ご記入ください
メルマガ登録希望必須

年に5回程度、販売終了情報や新製品情報をいち早くお届けしています。※購読解除は簡単に行えます。

個人情報保護について

お問い合わせの際は「個⼈情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。

ご入力内容にお間違いがないかご確認の上「送信する」をクリックしてください。

お申込者情報

会社名
所属・役職
お名前
電話番号
メールアドレス
送付先住所

機器送付先情報

送付先情報
会社名
所属・役職
受領者
電話番号
住所

貸出日・製品情報

ご希望貸出日

返却予定日

貸出希望製品

その他

お問い合わせ内容
メルマガ登録希望
希望する
個⼈情報保護について
同意する