大電メディアコンバータ製品をご安心してお使いいただけるよう、検証機無償貸出サービスを実施しております。以下の項目に必要事項をご記入の上、お申し込みをお願いいたします。なおご希望納期にそえない場合などは、弊社営業窓口から調整のご連絡をさせていただきます。 お申込者情報 会社名必須 所属・役職 お名前必須 姓 名 電話番号必須 メールアドレス必須 Japan 拠点住所必須 〒 機器送付先情報 送付先情報必須 お申込者情報と同じ お申込者情報と異なる 会社名必須 所属・役職 受領者必須 姓 名 電話番号必須 Japan 拠点住所必須 〒 貸出日・製品情報 ご希望貸出日必須 選択する 2024 2025 年 選択する 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択する 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 返却予定日必須 選択する 2024 2025 年 選択する 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択する 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※貸出期間は原則1ヶ月です。 貸出希望製品必須 ※型式は末尾（WS3E、WL5Eなど）までご記入願います。 製品① 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品② 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品③ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品④ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品⑤ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品⑥ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品⑦ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 製品⑧ 型式 数量 選択する 1 2 3 4 ＋ 貸出希望製品入力欄を追加する その他 その他ご要望等ご記入ください メルマガ登録希望必須 希望する 希望しない 既に登録している 年に5回程度、販売終了情報や新製品情報をいち早くお届けしています。※購読解除は簡単に行えます。 個人情報保護について お問い合わせの際は「個⼈情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。 個人情報保護方針に同意する 入力内容の確認
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